FORMULIR ASURANSI JIWA

BISNIS NETWORK

🧑‍💼 Data Agen Kode Agen * Nama Agen *

👤 Data Pemegang Polis (Nasabah) Nama Nasabah * Nama Ibu * No HP * Email * Tinggi (cm) Berat (kg) Alamat Korespondensi * Upload Foto KTP * Upload KK / Akte *

🏢 Data Pekerjaan & Rekening Nasabah No Rekening Nama Bank Cabang Bank Nama Tempat Bekerja / Usaha Jabatan Bidang Usaha Alamat Tempat Bekerja / Usaha

👨‍👩‍👧 Data Tertanggung Apakah sama dengan Nasabah?

🏢 Data Pekerjaan & Rekening Tertanggung Nama Tempat Bekerja / Usaha Jabatan Bidang Usaha Alamat Tempat Bekerja / Usaha

👪 Data Ahli Waris Nama Ahli Waris * Tanggal Lahir * Hubungan *

💼 Data Produk Nama Produk * Premi Frekuensi Bayar * Metode Bayar * UP / Plan

⚕️ Keterangan Kesehatan Berat Badan Lahir (≤5 tahun) Merokok (12 bulan terakhir) Minum Alkohol Pernah Ajukan Asuransi Aktivitas Berisiko Penggunaan Narkoba / Zat Riwayat Penyakit Keluarga Gejala Medis Saat Ini Pernah Rawat Inap Absen Medis Terapi / Rehabilitasi Penyakit Tumor / Kanker Penyakit Jantung Penyakit Paru Penyakit Diabetes Penyakit Ginjal Penyakit Hati